[导读]2013 年，“自由医生”，或者说医生自由执业，再度成为新闻热点。

2013 年，“自由医生”，或者说医生自由执业，再度成为新闻热点。

上海的张强医生在 1 月率先离开公立医院，开始自由执业。从此，他不再隶属于任何一家医院，不仅自己给自己发薪水，甚至连助手和秘书的薪水和五险一金都是他来发。

作为中国最知名的静脉曲张微创手术专家，辞职前的张强早已功成名就。

鉴于他的影响，当时业内就有人评价说，“张强医生此举，会成为中国医疗史标志性事件。”

6 月初，“急诊室女超人”于莺在北京公开宣布，离开协和医院。于莺敢想敢说、率真执着，微博红人是很多医生的偶像，在微博上拥有 200 多万粉丝。她还没有明确计划好下一步做什么，但当“于莺”这个名字拥有了品牌影响力之后，她决定不再依附于公立医院的体制。

离开协和的不止于莺，去年年底协和肾脏内科主治医师朱岩辞职，南下深圳，与两个合伙人一起，拉到一笔天使投资，开办了一家连锁诊所。朱岩不断邀请公立医院医生，加盟诊所自由执业，这在医学界引起了震动。

勇敢者的队伍很长，2010 年云南的周乐今医生“下海”，成为探索自由执业的先行者。虽然此后不断与私营医院发生冲突，并最终对簿公堂，但他从未后悔。

多年以来，医生一直实行“准公务员”制，但这四位中国“酷医生”，却勇于在现实中撕开一条裂缝，探寻自由执业之路。

事实上，在全世界 90% 以上的国家，医生都是自由执业。中国医生身份的“解放”， 是医改中最为关键的一环。

“中国公立医院系统的建立，原本想解决的是人人都能来看病的权益。”

上海国际医疗中心 CEO 辛树林指出，“现在中国几乎是全球医保覆盖率最高的国家，已达全国95%的人口。”但是，旧有体制最核心的矛盾却在于，畸低的医务劳动定价和以药养医政策。两者相加造成过度医疗和粗糙医疗的恶果。

一方面是医疗资源不足，病人看不上好医生，住不了院，很大一部分金钱又浪费在了不必要的药品上；另一方面，医生们看一个门诊挣几元钱，为了完成医院指标，又不得不违心地开出高价药。

过度医疗和粗糙医疗又引发了医患纠纷。2011 年著名的丁香园网站发布了《医生工作场所防暴力行为中国版指南》，甚至细化到了指导医生不要背靠门口而坐。

据中华医院管理学会调查统计数据，近年来全国医患纠纷每年已达近万起，而在医疗纠纷中，70% 的医院发生过患者殴打、辱骂医生的事件。

新一轮医改势在必行。但医改究竟改什么？四位“酷医生”都意识到，最根本的就是要改变医生身份。

2009 年，卫生部下发《关于医师多点执业有关问题的通知》，一个医生可以同时选择三个执业点，这让自由医生成为一种可能。

如果让医生自由执业，市场就能为医生定价，医院也不用药品供养。加上按照国际惯例引进第三方保险机构对医生和医疗机构进行评估，就能真正下活一盘棋。

“我最大的理想就是自由执业。什么时候中国医生能像欧洲足球运动员一样，可以自由转会了，那医者的价值，才会真正淋漓尽致地得到体现。”周乐今说。

中国酷医生，已经行走在路上。

张强：自由医生“探路者”

张强如今不隶属于任何一家医院，他是一名“自由医生”。

张强的名片很简单，正面印着“张强医生”，反面印着“Dr.Smile”（微笑医生）。每天早晨 7 点，张强都会在 iPad 上画一幅风景画，发送到微博和微信上。他在绘画上颇有造诣，尤其喜欢在 iPad 上画画，常常三五分钟就完成一幅作品。两年前，美国苹果公司还专门邀请他去旧金山讲授如何在 iPad 上画画。

张强有许多与众不同之处。他喜欢戴花色手术帽，“因为这能给病人带来好心情。” 在医院， 这种印有“CARE、HEAL”（关心、健康）字样的个性手术帽，在术后经常“丢失”，因为“喜欢它的护士们太多了”。

在做手术时，张强会在手术室里播放法语歌曲，“这样手术台上的病人就没那么焦虑了。”选择法语歌是因为大多数人听不懂歌词，加上节奏舒缓，特别能安抚人的情绪。

事实上，张强与其他医生最大的不同在于，他现在不隶属于任何一家医院，他是一名“自由医生”。

上岸与下海

2012 年底辞职前，张强就已在体制内功成名就：作为中国最知名的静脉曲张微创手术专家，他创新的多项血管微创技术，填补了亚洲血管外科的空白。

他是国内第一个把腹腔镜技术应用到血管外科的医生，其自行设计的医疗器械，则获得了两项国家专利。

张强出身于医生世家，爷爷是中医，外公外婆是西医。妈妈从小就给他准备了一个手提包，并告诉他，“这是你以后当医生出诊用的。”

张强从小被长辈悉心调教，他有两个爱好：画画和武术。七岁开始，张强就参加了武术班。“其实我们也算武术世家，我舅舅开了一个武馆。”每天凌晨 4 点，母亲就捏着他的鼻子，让他快速起床。张强和两个姐姐一起习武，包括散打、拳术以及刀枪剑戟。这一练就是 10 年，一直到他上大学为止。

成年以后，文理兼修的他终于如愿成为一名外科医生，而且看起来一帆风顺。参加工作后，他在邵逸夫医院工作了 10 年，其间接触了美国医学思维。后来他创办了杭州市血管外科中心，所在的科室成为当时全国最大规模的血管外科。

五年前，张强来到上海。在高手如林的医学界，在经过了一轮又一轮面试，张强进入同济大学附属东方医院血管外科，很快成为科室主任，并在好大夫榜上排名血管外科第一。

但职业瓶颈不期而至。“公立医院的行政臃肿，并没有围绕医生服务，整天都有开不完的会。”他说，“而且病人来看病，一切都是糊里糊涂的。不知道该找哪个医生，排多长时间队，如何检查。”

国内所有的公立医院，几乎天天都在上演相似的一幕——如果不是特需门诊，一个医生一天几乎要看 100 多个病人，好不容易排到了，看病也就 2 到 3 分钟时间。说白了，“中国的医疗水平，根本还处于混沌状态。”

一天，张强来到办公室，看到网上报道又一名医生被打，十分感概。习武出身的他奋而在微博上支招：“当遇到无赖围攻，男医生们首先要脱掉白大褂表明态度、形成威慑，靠墙壁或者办公桌而站，免得背部遭受攻击。”

医患关系紧张、医疗服务粗糙，医生和病人都没有得到应有的尊重，这和张强在国外看到的医院大相径庭。美国刚刚公布最受信任的十大职业中，医生排名第一。

问题出在哪里？张强认为，“根源就在于，现行医疗体制中的医生劳务价格出现了扭曲。”作为病人都觉得看病贵，“可在公立医院，一个护士注射价格才 1 元。这不是笑话么，现在外面擦一个皮鞋也不止 1 元。”医生的待遇也好不到哪里去，一个专家门诊收费才 17 元，医生看一次病可得 2 元。

有些医疗项目的低价，令人难以置信。“比如，国内手术做一次麻醉才 200 元，而用这笔钱连一个麻醉包都买不回来。麻醉师是在赔本劳动，你让他的价值如何体现？在如此困境下，谁的内心还会有驱动力？”

这样的价格体系，显然无法支撑医务人员的生存。于是，现实中又出台了“以药养医”的政策。30 年前的政策规定，医院拥有一个权限，即在购进药物后，可以收取差价5%-15% 的加成利润。“当医生和护士的劳务价格已经低于成本时，医院靠什么赚钱？那就是药和检查。”张强认为，“这就造成过度医疗问题，可能一个病原本只需吃 10 元的药，最后却让你花上 200 元。结果，看病的总额反而更高。”看病贵，就贵在药物和检查。

而身为医生，整日给病人开不需要开的药，做不需要做的检查， 谁也不好受。“在体制内越有良知的人，越想出走。”张强说。

最终，小儿子的出世让张强下定了决心。“在手术室，我看到宝宝那么顽强、努力地来到人间。一瞬间，我感觉没有什么东西是可惧怕的。”当时，张强的太太已经 40 岁，所有的公立医院都建议她剖腹产，但一家私立医院的妇产科医生孔玉屏经过检查后却建议顺产。

结果，张强发现整个过程非常安全舒适。生产时，孔玉屏选择的麻醉师收费 3000 元。“他其实不是全市最贵的，但水平最高。”为了让产妇舒适、孩子健康，这个麻醉师随时前来观察：“不是一上来就给你麻醉，而是根据准妈妈的疼痛感、宫缩来逐步用药，看看哪一点对人是最合适的。”医生也一直在侧，“这让生孩子的过程，一点不恐怖。”

经此一役，张强彻底想明白了。2012 年底，他在微博上宣布：“在 2013 年离开体制执业，要为中国善良优秀的医生们寻找一条新路。”

此时，上海已经不断释放出各种医改信号。除了继续鼓励医生多点执业，也明确提出未来会把特需门诊从公立医院剥离出去。与此同时，由社会资本筹建的两个高端医疗园区——上海国际医学中心和上海新虹桥国际医学中心即将面世。这就意味着除了公立医院，医生们将有更多可选择的执业点了。

家学再次支撑了他的视野。“很多人告诉我，现在出来自由执业情势不明、风险太大。但若从另一个角度看，此时行动其实就意味着没有对手。这还是父亲从小教会我的哲学思维。”

在张强看来，离开公立医院的管理,离开准公务员的“体制内”, 去自主选择执业方式和执业机构是“上岸”, 不是“下海”他也想到了失败。“如果失败了，我就写一本关于探索的书。有那么一批优秀医生离走出体制就差一步，我愿意为大家先探个路。”

张强在绘画上颇有造诣，尤其喜欢在 iPad 上画画，常常三五分钟就完成一幅作品。

上岸第二季

在 2012 年最后一天深夜，张强在微博上宣布：为了迎接 2013 年，我决定再下调年龄到：28 岁。

在“上岸”前，张强先做了一次全面体检，“结果显示，我各方面都达到了 28 岁的健康体征。” 虽然已经 46 岁，但常年坚持习武让张强看起来也就 30 岁出头。

他还让一个麦肯锡的精算师朋友，为其做了一份详尽的时间管理表。“包括手术量如何控制，如何转台都非常科学。”

张强选择的第一个执业点，正是孔玉屏所在的上海沃德医疗中心。“我详细考察过了，目前沃德的手术室是全市配比最高的，符合当日手术中心的模式。”

张强的新办公室在上海陆家嘴金融贸易区，明窗净几，桌子摆放着红色玫瑰，墙上的漫画特别抢眼。这是一个画家病人的作品。画上的张强穿着白大褂，站在丛林密布般的血管上，戴着一双红色拳击手套左右挥舞 。

办公室的窗台上还摆放着全家人的照片，张强说这是他挑战自我的动力。

张强如今是沃德医疗中心的“开业医生”。“开业医生”与医院不构成隶属关系，与护士、助理医生、科室主任隶属于医院的签约有所不同。“我在医疗中心没有薪水，所得收入是分成。就像很多执业律师一样。”

由于一个人无法单独实施手术，张强还带了一位医生和一个秘书，他们的薪水( 包括五险一金)，都由张强承担。“病人前来看病，都采取预约制，只要找秘书，就随时可以联系到我。”

张强把自己“上岸”后的经历在微博上直播, 并将每三个月定义为“一季”。如今已经是“第二季”了。

“上岸”后，张强的理想已经部分实现了：病人是预约的。等候大厅温馨明亮；有秘书安排病人；就诊私密；诊室隔开；检查和抽血不需预约；记录电子化；可从网络上查结果和咨询。

最初，沃德把张强的门诊费挂号费定为 1600 元，他主动改为 500 元。只比其原来在公立医院特需门诊贵 200 元 。

沃德医疗中心的一切都是按照美国最顶尖的私家医疗服务配置的，手术客人的更衣间里，甚至有独立洗浴和卸妆室。医疗中心还为病人提供免费 WiFi。

第一个来看病的是张强在微博上的粉丝。张强和病人足足沟通了 20 分钟，这正是他的理想——病人是在舒适安静的环境中就诊，他一天最多看 9 个病人，而一天的手术量最好限定在三台。

对于自由医生的生活，他曾经这样开玩笑：“最好早上做手术，中午去杭州湿地午餐，晚上再回上海补一顿咖啡。”现在他每天 8 点半到岗，下午为自由时间，完全归自己。

不过，一开始他坦言还是有压力：“主要是争取早日让公众知道我。”大半年过后，他在微博上发布了《上岸第二季》的“剧情”：“现在每个月病人都在不断增加，已经开始逼近负荷。第二季度的收入，开始接近我原来在三甲医院时整个科室的业务收入。血管手术，已经位居整个沃德医疗中心的首位。”

仅仅几个月前，张强对病人是否冲着医生个人来看病，还有些惴惴不安。现在，他很肯定地告诉记者：“这样的行医理念可行——即医生个人品牌结合医院开放性平台，早已被世界上绝大多数的医生实践了。自由执业，在中国非常稀缺。”

张强上岸前，对市场进行过详细分析。“保守统计，静脉曲张的发病率也在 10% 以上，光上海就有 20 万人需要手术。这其中又有很多是需要手术不影响上班时间，希望刀疤漂亮的。”他说：“静脉曲张的个性化手术是早上做完、下午回家，第二天就能上班。如果条件允许，又有哪一个病人不希望如此呢？”

“现在发达国家近一半的手术都不需要住院，当天就能回家，这是对技术的要求。我就是要推广当日手术。”美国医院在 1980 年代也是以兴建大楼、扩大病房规模为主，但经研究发现如此一来，感染率上升，后转向当日手术医院。“这在全世界都很流行，唯有中国落后了。”

“一切取决于技术和管理。”张强现在为静脉曲张患者实施的 CHIVA 当日手术，就需要主刀医生亲自做术前 B 超，耗时很长。一般的公立医院，无法给医生提供这样的条件和时间。

但另一方面，中国消费者的购买力在不断增强 。张强判断自由医生的高端市场，将“会越来越好。”

一个曾经的病人，来沃德找张强做了第二个手术。这是一个女病人，两次手术都是张强做的，感受却全然不同 。“在公立医院，麻醉是她躺在手术台上签的。消毒要脱掉裤子，糟糕的是门口有几个男医生嘻嘻哈哈，让她感觉很没有尊严。”而在沃德，“她消毒的时候，连我都要回避。”

拳击是张强的爱好之一。他七岁开始习武，每天凌晨 4 点就起床练拳，还曾在上海市高校武术比赛中获得奖牌。

自由医生的未来

2012 年底，张强几乎在众目睽睽之下“走出体制”。办辞职手续的路上，他被拿话筒和扛摄像机的电视台记者拦下，索性先发制人道：“对，我很幸福。”

按照 2009 年卫生部下发的《关于医师多点执业有关问题的通知》，一个医生可以同时选择三个执业点。这是医改发出的强烈信号，希冀借此逐步改变医生身份推动破冰之旅。但事实上，“敢吃螃蟹”的人很少，许多城市的医生申请数为“零”。

张强有着自己的判断。“我已经看到未来三四十年以后的中国医疗市场，必然是自由执业。这条路是世界上 90% 国家的医生，已经走出来了的。”

张强想要构建一个不同于公立医院的团队，通过多点执业，探索与以往不同的医生工作模式。“美国大多数医院是没有医生的，只是一个流动开放的平台。”

在美国进修的日子是他人生中最大的转折点，因为他亲眼看到了“中国医生未来 30 年后的情形。”

1997 年，张强来到了美国医生布莱纳的家中。布莱纳选择在北加州的郊县执业，因为当地医生人数少，且收入不菲。

布莱纳医生是普外科和血管外科医生。他和另一个胸外科医生合伙开了一家诊所，多余的空间租赁给了另外一个医生联合体接受五官科病人。诊所设于他多年前购买的一幢独立别墅里。其手术主要包括一些简单的局部麻醉和内镜检查。

布莱纳手术时口述，由秘书完成各种记录；遇到复杂病例，病人被转到他签约的当地一家医院手术，当地医院只提供护士、麻醉和术房条件，没有自己的医生，该手术由布莱纳本人完成。

在美国，医生的费用比检查和药品器械费用要高。1997 年医生的收入大概在每 15 分钟 200 美元以上。由于收入不菲，且当地房价便宜，布莱纳医生一家住在一个大宅子里。 一栋三层的木屋有 6 个卫生间、 2 个餐厅、5 个卧室，院子占地 200 亩。一条小溪流过院子，布莱纳还在树林里养了两头驴。

2013 年，张强和他在旧金山又聚会了，布莱纳的儿子已成为医生，女儿成了护士。

“在美国，几乎所有的医生都希望自己的子女，将来可以从事医疗行业。这和中国截然不同。”张强说，中国的现实困境不仅让很多医生萌生去意，甚至不想让孩子们学医。

但张强却不这么想。2 岁的小儿子就经常戴着他的花色手术帽当头巾，这个医生世家的传统将由张强继续传承。