表4-1 预防接种证（参考格式）
一、儿童基本资料
儿童编码：
身份证号：
出生证号：
儿童姓名： 性别：
出生日期： 年 月 日
出生医院： 出生体重: 千克
监护人姓名： 与儿童关系：
家庭住址： 省 市 县 乡（镇、街道）
村（居委会）
户籍地址： 省 市 县 乡（镇、街道）
过敏史： 接种禁忌：
接种单位联系电话：
发证单位(签章)：
发证日期 年 月 日
预防接种记录
疫苗与剂次 接种日期 接种部位 疫苗批号 有效期 生产企业 接种单位 接种人员
乙肝疫苗 1
2
3
卡介苗
脊灰疫苗 1
2
3
4
百白破疫苗 1
2
3
4
白破疫苗
麻风疫苗
疫苗与剂次 接种日期 接种部位 疫苗批号 有效期 生产企业 接种单位 接种人员
麻腮风疫苗 1
2
A群流脑多糖疫苗 1
2
AC群流脑多糖疫苗 1
2
乙脑减毒活疫苗 1
2
乙脑灭活疫苗 1
2
3
4
甲肝减毒活疫苗
甲肝灭活疫苗 1
2
疫苗与剂次 接种日期 接种部位 疫苗批号 有效期 生产企业 接种单位 接种人员
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