城乡居民基本医疗保险（新型农村合作医疗）跨省就医联网结报服务框架协议

2017-03-01 来源：卫计委

附件2 丙方生成材料

附件2-1 XX省（就医省份）城乡居民基本医疗保险（新农合）跨省就医结报垫付资金回款申请单

XX省（就医省份）城乡居民基本医疗保险（新农合）跨省就医结报垫付资金回款申请单
丙方（盖章）： XX省新农合结算中心所属期： 2017-xx-xx —— 2017-xx-xx
补偿项目	补偿人次	总费用（元）	可补偿费用（元）	实际补偿金额（元）
住院补偿
住院分级（定额补偿）
重大疾病补偿
总计
本期申请结算资金	￥：（大写）：
本期拨付资金	￥：（大写）：
单位账户名称
开户银行
账号
制表人：负责人：

注：丙方（中国医学科学院医学信息研究所）向甲方（参合省结算中心）提交。

附件2-2 XX省（就医省份）城乡居民基本医疗保险（新农合）跨省就医资金回款申请明细表

XX省（就医省份）城乡居民基本医疗保险（新农合）跨省就医资金回款申请明细表

序号	医疗机构名称	应付金额（元）	实付金额（元）

注：丙方（中国医学科学院医学信息研究所）向甲方（参合省结算中心）提交。

附件2-3 XX医院城乡居民基本医疗保险（新农合）跨省就医医疗机构垫付资金回款拨付明细表

XX医院城乡居民基本医疗保险（新农合）跨省就医医疗机构垫付资金回款拨付明细表

丁方（盖章）：丙方（盖章）：医疗机构：所属期： 2017-xx-xx —— 2017-xx-xx

序号	参合省份名称	应付金额（元）	实付金额（元）	上期扣款金额（元）

注：丁方（中国人寿）向丙方（中国医学科学院医学信息研究所）提交，丙方向乙方（医疗机构）提交。

附件3 乙方生成材料

附件3-1 XX医院城乡居民基本医疗保险（新农合）跨省就医结报垫付资金回款申请单

XX医院城乡居民基本医疗保险（新农合）跨省就医结报垫付资金回款申请单
医疗机构名称（盖章）：所属期：2017-xx-xx —— 2017-xx-xx
补偿项目	补偿人次	总费用（元）		可补偿费用（元）	实际补偿金额（元）
住院补偿
住院分级（定额补偿）
重大疾病补偿
总计
本月申请结算资金	￥：		大写：
本次拨付资金	￥：		大写：
单位账户名称
开户银行
账号
制表人：单位负责人（账务负责人）：

注：乙方（医疗机构）向丙方（中国医学科学院医学信息研究所）提交垫付资金总体情况。

附件3-2 XX医院城乡居民基本医疗保险（新农合）跨省就医结报垫付资金回款申请汇总表

XX医院城乡居民基本医疗保险（新农合）跨省就医结报垫付资金回款申请汇总表
医疗机构名称（盖章）：所属期： 2017-xx-xx —— 2017-xx-xx
患者所在省份	补偿人次	总费用（元）	可补偿费用（元）	实际补偿金额（元）
省1
省2
省3
省4
省5
省6
省7
省N
总计
制表人：单位负责人（财务负责人）：

注：乙方（医疗机构）向丙方（中国医学科学院医学信息研究所）提交垫付资金分省情况。

附件3-3 XX医院城乡居民基本医疗保险（新农合）跨省就医结报住院费用及补偿明细表

XX医院城乡居民基本医疗保险（新农合）跨省就医结报住院费用及补偿明细表

医疗机构名称（盖章）：所属期：2017-xx-xx —— 2017-xx-xx 单位：元

序号

姓名

身份证号码

省（区、市）

统筹地区

疾病名称

入院时间

出院时间

住院天数

总费用

可补费用

实际金额

联系电话

行政区划

合计

填报人：联系电话：制表时间：

注：乙方（医疗机构）向丙方（中国医学科学院医学信息研究所）提交垫付资金明细情况。

附件3-4 XX医院城乡居民基本医疗保险（新农合）跨省就医结报住院费用结算单

XX医院城乡居民基本医疗保险（新农合）跨省就医结报住院费用结算单
患者姓名		身份证号		年龄
医疗机构名称		住院号		主要诊断
入院日期		出院日期		住院天数共 X天		结账日期	单位：元（保留两位小数）

项目	金额	项目	金额	项目	金额	项目	金额
床位费		中草药费		手术费		药事服务费
西药费		化验费		检查费		护理费
中成药费		治疗费		卫生材料费		其他住院费
总费用		可补费用		不可补费用		累计补偿
单病种可补费用		单病种补偿费用		大病可补费用		大病补偿费用
直报金额（小写）		直报金额（大写）				起付线
自付金额（小写）		自付金额（大写）				封顶线
患者地址						联系电话
医院经办人		医疗机构经办科室		日期		患者/家属签字

注：按照财政部卫生部关于印发《医疗收费票据使用管理办法》的通知规定，将结算单的项目分为：床位费、诊查费、检查费、化验费、治疗费、手术费、护理费、卫生材料费、西药费、中成药费、中草药费、药事服务费、一般诊疗费、其他住院费。

附件4 甲方生成材料

附件4-1 XX省（参合省份）城乡居民基本医疗保险（新农合）跨省就医资金拨付单

XX省（参合省份）城乡居民基本医疗保险（新农合）跨省就医资金拨付单
XX省新农合结算中心（盖章）：所属期： 2017-xx-xx —— 2017-xx-xx
应付金额		（小写）大写
实付金额		（小写）大写
扣减金额		（小写）大写
单位负责人：审核人：填表人：
	打印日期：

注：甲方（参合省结算中心）向丙方（中国医学科学院医学信息研究所）提交

附件4-2 XX省（参合省份）城乡居民基本医疗保险（新农合）跨省就医资金回款拨付明细表

XX省（参合省份）城乡居民基本医疗保险（新农合）跨省就医资金回款拨付明细表
XX省新农合结算中心（盖章）：所属期： 2017-xx-xx —— 2017-xx-xx
序号	医疗机构名称	应付金额（元）	实付金额（元）	扣减金额（元）






合计