附件1
医疗机构碳青霉烯类抗菌药物及替加环素使用情况信息表
XXX医院（自行修改）
科室名称： 统计期间：20 年 月 日至20 年 月 日 科主任签字：
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用药病人信息 |
用药信息 |
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通用名 |
姓名 |
病历号 |
用药主要诊断 |
药物用法 |
感染性疾病科是否会诊 |
使用前是否微生物送检 |
是否紧急情况下使用 |
处方医师 |
处方时间 |
审方 药师 |
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美罗培南 |
张某 |
123456 |
支气管扩张合并感染 |
500 mg/q12h |
是 |
是 |
否 |
李某 |
20170103 |
王某 |
附件2
抗菌药物临床应用管理责任部门和责任人信息表
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责任部门 |
责任人 |
职务 |
联系地址 |
邮编 |
办公电话 |
传真 |
电子邮箱 |
手机 |
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