化疗禁忌证为：①ECOG PS评分＞2，Child-Pugh评分＞7分；②白细胞计数＜3.0 X 109/L或中性粒细胞计数＜l.5×109/L，血小板计数＜60×109/L，血红蛋白＜90g/L；③肝、肾功能明显异常，氨基转移酶（AST或ALT）＞5倍正常值和/或胆红素显著升高＞2倍正常值，血清白蛋白＜28g/L，肌酐（Cr）≥正常值上限，肌酐清除率（CCr）＜50ml/min；④具有感染发热、出血倾向、中-大量腹腔积液和肝性脑病。

其他药物：三氧化二砷治疗中晚期原发性肝癌具有一定的姑息治疗作用113（证据等级3）。在临床应用时，应注意监测肝肾毒性。

（3）免疫治疗：

肝癌免疫治疗主要包括免疫调节剂（干扰素α、胸腺肽α1（胸腺法新）等）65,114、免疫检查点阻断剂（CTLA-4阻断剂、PD-1/PD-L1阻断剂等）、肿瘤疫苗（树突细胞疫苗等）、细胞免疫治疗（细胞因子诱导的杀伤细胞，即CIK）113,115。这些治疗手段均有一定的抗肿瘤作用，但尚待大规模的临床研究加以验证。

（4）中医药：

中医中药治疗能够改善症状，提高机体的抵抗力，减轻放化疗不良反应，提高生活质量。除了采用传统的辨证论治、服用汤剂之外，我国药监部门业已批准了若干种现代中药制剂如槐耳颗粒、康莱特、华蟾素、榄香烯、肝复乐等用于治疗肝癌116,117，具有一定的疗效，病人的依从性、安全性和耐受性均较好（证据等级4）。但是，这些药物尚缺乏高级别的循证医学证据加以充分支持。

（5）全身治疗的疗效评估：

对于化疗病人，仍然采用Recist 1.1标准，可同时参考血清学肿瘤标记（AFP）以及肿瘤坏死程度的变化，一般在治疗期间每6-8周进行影像学评估，同时通过动态观察病人的症状、体征、治疗相关不良反应进行综合评估。鉴于索拉非尼、TACE治疗很少能改变肿瘤大小，故建议采用以肿瘤血管生成和密度改变为基础的疗效评估标准（mRecist标准）118,119。对于免疫治疗的评价，可参照irRC (immune-related response criteria)标准120,121。

2.抗病毒治疗及其他保肝治疗：

合并有乙肝病毒感染且复制活跃的肝癌病人，口服核苷（酸）类似物抗病毒治疗非常重要。宜选择强效低耐药的药物如恩替卡韦、替比夫定或替诺福韦脂等。TACE治疗可能引起乙型肝炎病毒复制活跃，目前推荐在治疗前即开始应用抗病毒药物。抗病毒治疗还可以降低术后复发率69,70（证据等级1）。因此，抗病毒治疗应贯穿肝癌治疗的全过程。

肝癌病人在自然病程中或者治疗过程中可能会伴随肝功能异常，因此应及时适当的应用保肝药物，如异甘草酸镁注射液（甘草酸二铵肠溶胶囊）、复方甘草酸苷、还原型谷胱甘肽、多磷脂酰胆碱等；抗炎治疗药物如广谱水解酶抑制剂乌司他丁等；利胆类药物如腺苷蛋氨酸、熊去氧胆酸等。这些药物可以保护肝功能、提高治疗安全性、降低并发症、改善生活质量。

3.对症支持治疗：

适度的康复运动可以增强机体的免疫功能。另外，应加强对症支持治疗，包括在晚期肝癌病人中的积极镇痛、纠正贫血、纠正低白蛋白血症、加强营养支持，控制合并糖尿病病人的血糖，处理腹水、黄疸、肝性脑病、消化道出血等伴随症状。

对于晚期肝癌病人，应理解病人者及家属的心态，采取积极的措施调整其相应的状态，把消极心理转化为积极心理，通过舒缓疗护让其享有安全感、舒适感而减少抑郁与焦虑。

五、附录:

附录一：证据等级（牛津循证医学中心2011版）

(临床)问题 步骤1 步骤2 步骤3 步骤4 步骤5

(等级1*) (等级2*) (等级3*) (等级4*) (等级5*)

这个疾病有多普遍?（患病率） 当地的,当前的随机样本调查(或普查) 与当地情况相匹配调查的系统综述** 当地的,非随机样本调查** 病例系列** N/A

诊断或监测试验是否准确(诊断) 一致地应用了参考标准和盲法的横断面研究的系统综述 一致地应用了参考标准和盲法的横断面研究 非连续病例研究，或研究未能一致地应用参考标准** 病例对照研究，或应用了差的或非独立的参考标准** 基于机制的推理

若不加这个治疗会发生什么?(预后) 起始队列研究的系统综述 起始队列研究 队列研究或随机研究的对照组** 病例系列或病例对照研究，或低质量预后队列研究** N/A

这个治疗有用吗?  (治疗效益) 随机试验或单病例随机对照试验的系统综述 随机试验或具有巨大效果的观察性研究 非随机对照队列/随访研究** 病例系列，病例对照研究，或历史对照研究** 基于机制的推理

这个治疗常见的伤害是什么(治疗伤害) 随机试验的系统综述，巢式病例对照研究的系统综述，针对你所提临床问题病人的n-of-1试验，具有巨大效果的观察性研究 单个随机试验或（特殊地）具有巨大效果的观察性研究 非随机对照队列/随访研究（上市后监测）提供，足够数量来排除常见的伤害（对长期伤害需要足够长的随访时间）** 病例系列，病例对照研究，或历史对照研究** 基于机制的推理

这个治疗少见的伤害是什么?(治疗伤害) 随机试验或N-of-1试验的系统综述 随机试验或（特殊地）具有巨大效果的观察性研究

这个试验(早期发现)值得吗? (筛查) 随机研究的系统综述 随机试验 非随机对照队列/随访研究** 病例系列，病例对照研究，或历史对照研究** 基于机制的推理

* 根据研究质量，精确度，间接性，各个研究间不一致，或绝对效应值小，证据等级会被调低；若效应值很大，等级会被上调

**系统综述普遍地优于单个研究

附录二：原发性肝癌及相关病变的诊断名词（参照2010版WHO

肝细胞癌癌前病变

大细胞改变；小细胞改变；低度异型增生结节；高度异型增生结节；

异型增生灶；肝细胞腺瘤b

肝细胞癌      

特殊亚型

硬化型；淋巴上皮瘤样型；富脂型；肉瘤样型；未分化型

肝细胞癌，纤维板层型

肝内胆管癌癌前病变

         胆管上皮内瘤变（低级别和高级别BilIN）；胆管内乳头状肿瘤；

         胆管黏液性囊性肿瘤

肝内胆管癌

         腺癌；肉瘤样癌

混合型肝细胞癌-胆管癌

双表型肝细胞癌

肝母细胞瘤

癌肉瘤

b :WH0将肝细胞腺瘤分为HNFlα失活型、β-catenin活化型、炎症型和未分类型等4种亚型，其中瘤体较大且伴β-catenin活化型肝细胞腺瘤的恶变风险可能会明显增加。

附录三：原发性肝癌的组织学分级

肝细胞癌Edmondson-Steiner分级:

Ⅰ级：分化良好，核/质比接近正常，瘤细胞体积小，排列成细梁状。

Ⅱ级：细胞体积和核/质比较Ⅰ级增大，核染色加深，有异型性改变，胞浆呈嗜酸性颗粒状，可有假腺样结构。

Ⅲ级：分化较差，细胞体积和核/质比较Ⅱ级增大，细胞异型性明显，核染色深，核分裂多见。

Ⅳ级：分化最差，胞质少，核深染，细胞形状极不规则，黏附性差，排列松散，无梁状结构。

附录四：肝癌诊断路线图

典型表现：指增强动脉期（主要动脉晚期）病灶明显强化，门脉或延迟期强化下降，呈“快进快出”强化方式。

不典型表现：缺乏动脉期病灶强化或者门脉和延迟期强化没有下降或不明显，甚至强化稍有增加等。

动态MRI：指磁共振动态增强扫描。

动态增强CT：指动态增强三期或四期扫描。

CEUS：指使用超声对比剂实时观察正常组织和病变组织的血流灌注情况。

EOB-MRI：指Gd-EOB-DTPA增强磁共振扫描。

AFP(+): 超过血清AFP检测正常值。

附录五：肝癌临床分期及治疗路线图

附录六：《原发性肝癌诊疗规范（2017年版）》编写专家委员会

名誉主任委员：吴孟超  汤钊猷  刘允怡 陈孝平 王学浩 孙燕 郑树森  

主任委员： 樊嘉

副主任委员：秦叔逵 沈锋 李强 董家鸿 周俭 王伟林 蔡建强 滕皋军

外科学组组长：周俭；   副组长：杨甲梅  别平 刘连新 文天夫

介入治疗学组组长：王建华；   副组长：韩国宏 王茂强 刘瑞宝 陆骊工

内科及局部治疗组组长：秦叔逵；   副组长：任正刚 陈敏山 曾昭冲 梁萍

影像学组组长：曾蒙苏；   副组长：梁长虹  陈敏  严福华  王文平

病理学组组长：丛文铭；   副组长：纪元

委员（按姓氏拼音排序）：

成文武 戴朝六 荚卫东 李亚明 李晔雄 梁  军 刘天舒 吕国悦 毛一雷 任伟新 石洪成 孙惠川 王文涛 王晓颖 邢宝才 徐建明 杨建勇 杨业发  

叶胜龙 尹震宇 张博恒 张水军 周伟平 朱继业

秘书长: 孙惠川 王征

秘  书: 刘嵘 史颖弘 肖永胜 代智

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