姓名

性别

出生年月

患者联系人

患者联系电话

身份证号

合作医疗证号或居民健康卡号

银行卡号

开户行名称

参合区（县）地区名称

转诊申请说明

申请时间

建议转入医疗机构

转出机构

转出机构转诊情况说明

疾病名称

申请时间

机构联系人

机构联系方式

机构联系邮箱

审核机构情况

统筹地区转外就医管理部门（单位）审核意见：

                    签章

审核人姓名

审核时间

转入医疗机构核查情况

请医疗机构认真核查身份证、合作医疗证与患者身份一致后签字确认签字

           医疗机构部门盖章

                                          日期： 年 月 日