口腔： 3 月龄时，当无口炎及其他口腔异常时，判断为“未见异常”，否则为“异常”，
6 月龄和 8 月龄时按实际出牙数填写。
胸部：当未闻及心脏杂音，肺部呼吸音也无异常时，判断为“未见异常”，否则为“异
常”。
腹部：肝脾触诊无异常，判断为“未见异常”，否则为“异常”。
脐部：无脐疝，判断为“未见异常”，否则为“异常”。
四肢：上下肢活动良好且对称，判断为“未见异常”，否则为“异常”。
可疑佝偻病症状：根据症状的有无在对应选项上划“√”。
可疑佝偻病体征：根据体征的有无在对应选项上划“√”。
肛门 /外生殖器：男孩无阴囊水肿，无鞘膜积液，无隐睾；女孩无阴唇粘连, 肛门完整无
畸形, 判断为“未见异常”，否则为“异常”。
血红蛋白值： 6 月龄或者 8 月龄可免费测一次血常规（血红蛋白）。
4．户外活动：询问家长儿童在户外活动的平均时间后填写。
5．服用维生素 D：填写具体的维生素 D 名称、每日剂量，按实际补充量填写，未补充，
填写“0”。
6．发育评估： 发现发育问题在相应序号上打“√”。 该年龄段任何一条预警征象阳性，
提示有发育偏异的可能。
7．两次随访间患病情况：填写上次随访到本次随访间儿童所患疾病情况，若有，填写
具体疾病名称。
8．指导：做了哪些指导请在对应的选项上划“√”，可以多选，未列出的其他指导请具
体填写。
9．下次随访日期：根据儿童情况确定下次随访日期，并告知家长。
10．满月：出生后 28-30 天； 3 月（满 3 月至 3 月 29 天）； 6 月（满 6 月至 6 月 29 天）；
8 月（满 8 月至 8 月 29 天），其他月龄段的健康检查内容可以增加健康检查记录表，标注随
访月龄和随访时间。
37
附件3
12～ 30月龄儿童健康检查记录表
姓 名： 编号□□□－□□□□□
月（年）龄 12 月龄 18 月龄 24 月龄 30 月龄
随访日期
体重 /kg 上 中 下 上 中 下 上 中 下 上 中 下
身长(高)/cm 上 中 下 上 中 下 上 中 下 上 中 下
体格检查
面 色 1 红润 2 其他 1 红润 2 其他 1 红润 2 其他 1 红润 2 其他
皮 肤 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常
前 囟 1 闭合 ２未闭
cm× cm
1 闭合 ２未闭
cm× cm
1 闭合 ２未闭
cm× cm ——
眼 睛 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常
耳外观 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常
听 力 1 通过 2 未通过 —— 1 通过 2 未通过 ——
出牙 /龋齿数（颗） / / / /
胸 部 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常
腹 部 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常
四 肢 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常
步 态 ————— 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常
可疑佝偻病体征
1 无 2 肋串珠
3 肋软骨沟
4 鸡胸 5 手足镯
6“O”型腿
7“X”型腿
1 无 2 肋串珠
3 肋软骨沟
4 鸡胸 5 手足镯
6“O”型腿
7“X”型腿
1 无 2 肋串珠
3 肋软骨沟
4 鸡胸 5 手足镯
6“O”型腿
7“X”型腿
——
血红蛋白值 —— g/L —— g/L
户外活动 小时/日 小时/日 小时/日 小时/日
服用维生素 D IU/日 IU/日 IU/日 ——
发育评估
1. 呼唤名字无反应
2. 不会模仿“再见”
或“欢迎”动作
3. 不会用拇食指对捏
小物品
4. 不会扶物站立
1. 不会有意识叫“爸
爸”或“妈妈”
2. 不会按要求指人或
物
3. 与人无目光交流
4. 不会独走
1. 不会说 3 个物品的
名称
2. 不会按吩咐做简单
事情
3. 不会用勺吃饭
4. 不会扶栏上楼梯 /
台阶
1. 不会说 2-3 个字的
短语
2. 兴趣单一、刻板
3. 不会示意大小便
4. 不会跑
两次随访间患病情况
1 无
2 肺炎 次
3 腹泻 次
4 外伤 次
5 其他
1 无
2 肺炎 次
3 腹泻 次
4 外伤 次
5 其他
1 无
2 肺炎 次
3 腹泻 次
4 外伤 次
5 其他
1 无
2 肺炎 次
3 腹泻 次
4 外伤 次
5 其他
转诊建议
1 无 2 有
原因：
机构及科室：
1 无 2 有
原因：
机构及科室：
1 无 2 有
原因：
机构及科室：
1 无 2 有
原因：
机构及科室：
指 导
1 科学喂养
2 生长发育
3 疾病预防
4 预防伤害
5 口腔保健
6 其他
1 科学喂养
2 生长发育
3 疾病预防
4 预防伤害
5 口腔保健
6 其他
1 合理膳食
2 生长发育
3 疾病预防
4 预防伤害
5 口腔保健
6 其他
1 合理膳食
2 生长发育
3 疾病预防
4 预防伤害
5 口腔保健
6 其他
下次随访日期
随访医生签名
38
填表说明：
1．填表时，按照项目栏的文字表述，根据查体结果在对应的序号上划“√”。“——”
表示本次随访时该项目不用检查。若失访，在随访日期处写明失访原因；若死亡，写明死亡
日期和死亡原因。
2．体重、身长（高）：指检查时实测的具体数值。并根据国家卫生计生委选用的儿童生
长发育评价标准，判断儿童体格发育情况，在相应的“上”、“中”、“下”上划“√”。
3．体格检查
皮肤：当无皮疹、湿疹、增大的体表淋巴结等，判断为“未见异常”，否则为“异常”。
前囟：如果未闭，请填写具体的数值。
眼睛：结膜无充血、无溢泪、无流脓判断为“未见异常”，否则为“异常”。
耳外观：外耳无湿疹、畸形、外耳道无异常分泌物，判断为“未见异常”，否则为“异
常”。
听力：使用行为测听的方法进行听力筛查。 检查时应避开小儿的视线，分别从不同的方
向给予不同强度的声音，观察孩子的反应，根据所给声音的大小，大致地估测听力正常与否。
出牙/龋齿数（颗）：填入出牙颗数和龋齿颗数。 出现褐色或黑褐色斑点或斑块，表面粗
糙，甚至出现明显的牙体结构破坏为龋齿。
胸部：当未闻及心脏杂音，肺部呼吸音也无异常时，判断为“未见异常”，否则为“异
常”。
腹部：肝脾触诊无异常，判断为“未见异常”，否则为“异常”。
四肢：上下肢活动良好且对称，判断为“未见异常”，否则为“异常”。
步态：无跛行，判断为“未见异常”，否则为“异常”。
可疑佝偻病体征：根据体征的有无在对应选项上划“√”。
血红蛋白值： 18 月和 30 月可分别免费测一次血常规（或血红蛋白）。
4．户外活动：询问家长儿童在户外活动的平均时间后填写。
5．服用维生素 D：填写具体的维生素 D 名称、每日剂量，按实际补充量填写，未补充，
填写“0”。
6. 发育评估： 发现发育问题在相应序号上打“√”。该年龄段任何一条预警征象阳性，
提示有发育偏异的可能。
7．两次随访间患病情况：填写上次随访到本次随访间儿童所患疾病情况，若有，填写
具体疾病名称。
8．转诊建议：转诊无、有在相应数字上划“√”。并将转诊原因及接诊机构名称填入。
9．指导：做了哪些指导请在对应的选项上划“√”，可以多选，未列出的其他指导请具
体填写。
10．下次随访日期：根据儿童情况确定下次随访的日期，并告知家长。
11． 12 月（满 12 月至 12 月 29 天）； 18 月（满 18 月至 18 月 29 天）； 24 月（满 24 月
至 24 月 29 天）； 30 月（满 30 月至 30 月 29 天），其他月龄段的健康检查内容可以增加健康
检查记录表，标注随访月龄和随访时间。
39
附件 4
3～ 6岁儿童健康检查记录表
姓 名： 编号□□□－□□□□□
月 龄 3 岁 4 岁 5 岁 6 岁
随访日期
体重 /kg 上 中 下 上 中 下 上 中 下 上 中 下
身高/cm 上 中 下 上 中 下 上 中 下 上 中 下
体重 /身高 上 中 下 上 中 下 上 中 下 上 中 下
体格发育评价
1 正常 2 低体重
3 消瘦 4 生长迟缓
5 超重
1 正常 2 低体重
3 消瘦 4 生长迟缓
5 超重
1 正常 2 低体重
3 消瘦 4 生长迟缓
5 超重
1 正常 2 低体重
3 消瘦 4 生长迟缓
5 超重
体格检查
视 力 ——
听 力 1 通过 2 未过 —— —— ——
牙数（颗） /龋齿数 / / / /
胸 部 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常
腹 部 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常
血红蛋白值* g/L g/L g/L g/L
其 他
发育评估
1. 不会说自己的名
字
2. 不会玩“拿棍当马
骑”等假想游戏
3. 不会模仿画圆
4. 不会双脚跳
1. 不会说带形容词
的句子
2. 不能按要求等待
或轮流
3. 不会独立穿衣
4. 不会单脚站立
1. 不能简单叙说事
情经过
2. 不知道自己的性
别
3. 不会用筷子吃饭
4. 不会单脚跳
1. 不会表达自己的
感受或想法
2. 不会玩角色扮演
的集体游戏
3. 不会画方形
4. 不会奔跑
两次随访间患病情况
1 无
2 肺炎 次
3 腹泻 次
4 外伤 次
5 其他
1 无
2 肺炎 次
3 腹泻 次
4 外伤 次
5 其他
1 无
2 肺炎 次
3 腹泻 次
4 外伤 次
5 其他
1 无
2 肺炎 次
3 腹泻 次
4 外伤 次
5 其他
转诊建议
1 无 2 有
原因：
机构及科室：
1 无 2 有
原因：
机构及科室：
1 无 2 有
原因：
机构及科室：
1 无 2 有
原因：
机构及科室：
指 导
1 合理膳食
2 生长发育
3 疾病预防
4 预防伤害
5 口腔保健
6 其他
1 合理膳食
2 生长发育
3 疾病预防
4 预防伤害
5 口腔保健
6 其他
1 合理膳食
2 生长发育
3 疾病预防
4 预防伤害
5 口腔保健
6 其他
1 合理膳食
2 生长发育
3 疾病预防
4 预防伤害
5 口腔保健
6 其他
下次随访日期
随访医生签名
40
填表说明：
1．填表时，按照项目栏的文字表述，在对应的选项前划“√”。若有其他异常，请具体
描述。“——”表示本次随访时该项目不用检查。若失访，在随访日期处写明失访原因；若
死亡，写明死亡日期和死亡原因。
2．体重、身高：指检查时实测的具体数值。并根据国家卫生计生委选用的儿童生长发
育评价标准，判断儿童体格发育情况，在相应的“上”、“中”、“下”上划“√”。
3．体重/身高：身高别体重，根据儿童身高体重评价标准进行判断。
4．体格检查
视力：填写具体数据，使用国际视力表或对数视力表均可。
听力： 3 岁时使用行为测听的方法进行听力筛查，将结果在相应数字上划“√”。
牙数与龋齿数：据实填写牙齿数和龋齿数。 出现褐色或黑褐色斑点或斑块，表面粗糙，
甚至出现明显的牙体结构破坏为龋齿。
胸部：当未闻及心脏杂音，肺部呼吸音也无异常时，判断为“未见异常”，否则为“异
常”。
腹部：肝脾触诊无异常，判断为“未见异常”，否则为“异常”。
血红蛋白值：填写实际测查数据。 4 岁、 5 岁和 6 岁可分别免费测一次血常规（或血红
蛋白）。
其他：将体格检查中需要记录又不在标目限制范围之内的内容时记录在此。
5. 发育评估： 发现发育问题在相应序号上打“√”。该年龄段任何一条预警征象阳性，
提示有发育偏异的可能。
6．两次随访间患病情况：在所患疾病后填写次数。
7．其他：当有表格上未列入事宜，但须记录时，在“其他”栏目上填写。
8．指导：做了哪些指导请在对应的选项上划“√”，可以多选，未列出的其他指导请具
体填写。
9．下次随访日期：根据儿童情况确定下次随访的日期，并告知家长。
10． 3 岁（满 3 周岁至 3 周岁 11 个月 29 天）； 4 岁（满 4 周岁至 4 周岁 11 个月 29 天）；
5 岁（满 5 周岁至 5 周岁 11 个月 29 天）； 6 岁（满 6 周岁至 6 周岁 11 个月 29 天），其他年
龄段的健康检查内容可以增加健康检查记录表，标注随访月龄和随访时间。
41
附件 5
男童生长发育监测图
姓 名： 编号□□□－□□□□□
42
附件 6
女童生长发育监测图
姓 名： 编号□□□－□□□□□
43
孕产妇健康管理服务规范
一、服务对象
辖区内常住的孕产妇。
二、服务内容
（一）孕早期健康管理
孕 13 周前为孕妇建立《母子健康手册》，并进行第 1 次产前检查。
1. 进行孕早期健康教育和指导。
2. 孕 13 周前由孕妇居住地的乡镇卫生院、社区卫生服务中心建立《母子健
康手册》。
3. 孕妇健康状况评估：询问既往史、家族史、个人史等，观察体态、精神等，
并进行一般体检、妇科检查和血常规、尿常规、血型、肝功能、肾功能、 乙型肝
炎，有条件的地区建议进行血糖、 阴道分泌物、梅毒血清学试验、 HIV 抗体检测
等实验室检查。
4. 开展孕早期生活方式、心理和营养保健指导，特别要强调避免致畸因素和
疾病对胚胎的不良影响，同时告知和督促孕妇进行产前筛查和产前诊断。
5. 根据检查结果填写第 1 次产前检查服务记录表，对具有妊娠危险因素和可
能有妊娠禁忌症或严重并发症的孕妇，及时转诊到上级医疗卫生机构，并在 2 周
内随访转诊结果。
（二）孕中期健康管理
1. 进行孕中期（孕 16～ 20 周、 21～ 24 周各一次） 健康教育和指导。
2. 孕妇健康状况评估：通过询问、观察、一般体格检查、产科检查、实验室
检查对孕妇健康和胎儿的生长发育状况进行评估，识别需要做产前诊断和需要转
诊的高危重点孕妇。
3. 对未发现异常的孕妇，除了进行孕期的生活方式、心理、运动和营养指导
外，还应告知和督促孕妇进行预防出生缺陷的产前筛查和产前诊断。
4. 对发现有异常的孕妇，要及时转至上级医疗卫生机构。出现危急征象的孕
妇，要立即转上级医疗卫生机构，并在 2 周内随访转诊结果。
（三）孕晚期健康管理
1. 进行孕晚期（孕 28～ 36 周、 37～ 40 周各一次） 健康教育和指导。
2. 开展孕产妇自我监护方法、促进自然分娩、母乳喂养以及孕期并发症、合
并症防治指导。
3. 对随访中发现的高危孕妇应根据就诊医疗卫生机构的建议督促其酌情增
加随访次数。随访中若发现有高危情况，建议其及时转诊。
44
（四）产后访视
乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心（站）在收到分娩医院转来的产
妇分娩信息后应于产妇出院后 1 周 内到产妇家中进行产后访视，进行产褥期健康
管理，加强母乳喂养和新生儿护理指导, 同时进行新生儿访视。
1. 通过观察、询问和检查，了解产妇一般情况、乳房、子宫、恶露、会阴或
腹部伤口恢复等情况。
2. 对产妇进行产褥期保健指导，对母乳喂养困难、产后便秘、痔疮、会阴或
腹部伤口等问题进行处理。
3. 发现有产褥感染、产后出血、子宫复旧不佳、妊娠合并症未恢复者以及产
后抑郁等问题的产妇，应及时转至上级医疗卫生机构进一步检查、诊断和治疗。
4. 通过观察、询问和检查了解新生儿的基本情况。
（五）产后 42 天健康检查
1. 乡镇卫生院、社区卫生服务中心为正常产妇做产后健康检查，异常产妇到
原分娩医疗卫生机构检查。
2. 通过询问、观察、一般体检和妇科检查，必要时进行辅助检查对产妇恢复
情况进行评估。
3. 对产妇应进行心理保健、 性保健与 避孕、预防生殖道感染、纯母乳喂养 6
个月、 产妇和婴幼营养等方面的指导。
三、服务流程
45
孕16周～20周
孕21周～24周
询问
观察
一般体检
妇（产） 科检查
辅助检查
告知督促
做产前筛查和产前
诊断
评估孕妇整体状
况
未发现异常
的孕妇
需 要 进
行 产 前
筛查者
发现异常情
况的孕妇
孕期保健指导
落实分娩地点
填写孕产妇保健手册和第1次产前检
查服务记录表
孕期保健指导
将孕妇转诊或抽血样送到有资质承
担产前筛查、 产前诊断的医疗卫生机
构填
写有关记录表
转上级医疗卫生机构明确诊断、 落
实治疗
两周内随访转诊结果
孕13周前
孕28周～36周
孕37周～40周
产妇出院后 1
周内
产后42天
产妇
观察
询问
体检
询问
观察
一般体检
妇科检查
其他检查
未发现异常
发现异常情况：
子宫复旧不全、 产褥感染、 伤口愈
合不良或硬结、 乳腺炎、 妊娠合并
症未恢复、 妊娠产后抑郁状态等
恢复正常者
尚未恢复正常者：
生殖系统尚未恢复正常或检查中
发现有异常情况者
产褥期保健指导和相关问题的处理
填写产后访视记录表
转至分娩或上级医疗卫生机构
两周内随访转诊结果
健康指导
填写产后健康检查记录表并结案
恢复正常者
转至分娩或上级医疗卫生机构
两周内随访转诊结果
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长三角营养保健产业联盟信息专报（3.15
